Cómo impugnar un alta médica

Para afrontar el estudio de esta cuestión, debemos diferenciar los pasos en función del tiempo de duración de la baja.

Legislación aplicable

Artículos 70, 71, 72 y 140 LRJS.

Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre, por el que se desarrolla reglamentariamente la Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia de Seguridad Social, en relación con la prestación de incapacidad temporal.

Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social: artículo 170.

Primero-. Alta antes de los 365 días de incapacidad temporal (IT)

Durante los primeros 365 días, los responsables de gestionar las bajas pueden ser las mutuas en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional o el servicio público de salud de la comunidad autónoma en caso de contingencia común.

A) Alta emitida por la mutua.

Si el alta la acuerda la mutua, existe un procedimiento administrativo especial de revisión del alta médica; el inicio de este procedimiento supone una prórroga de la situación de incapacidad hasta que se notifique la resolución. La regulación de este procedimiento viene establecida en el artículo 4 del Real Decreto 1430/2009, en relación con el artículo 170 de la Ley General de la Seguridad Social.

El plazo para presentar esta reclamación es de 10 días hábiles desde la notificación del alta; el INSS, que es el organismo ante el que ha de presentarse, resolverá en un plazo de 15 días hábiles.

En el supuesto de que la resolución mantenga el alta médica, el trabajador podrá impugnarla en un plazo de 20 días hábiles desde la notificación.

 B) Alta emitida por el INSS.

Artículos 71 y 140.3 de la LRJS.

Hay que presentar reclamación administrativa previa ante el INSS en el plazo de once días hábiles desde la fecha de efectos del alta.

El INSS tiene un plazo para 7 días para contestar. Si resuelve negativamente la reclamación, o bien se entiende rechazada por silencio administrativo negativo, se deberá impugnar judicialmente el alta en un plazo de 20 días hábiles tras el vencimiento del plazo: artículo 71.5 LRJS.

 Segundo. 365 días de IT

El INSS es el organismo competente para controlar el proceso de baja médica, incluyendo la decisión del alta.

Llegado ese momento, el INSS citará al trabajador para una revisión médica ante el equipo de valoración de incapacidades (EVI), que emitirá  resolución con tres posibles resultados:

– Prorrogar la incapacidad temporal 180 días más.

– Iniciar expediente de incapacidad permanente.

– Decretará el alta médica. Artículo 170.2 LGSS.

Si se acuerda el alta médica, el trabajador puede impugnar la decisión del INSS activando el procedimiento de disconformidad en un plazo de 4 días naturales, esto es, contando sábados, domingos y festivos. De forma independiente y paralela, el trabajador puede impugnar el alta ante el Juzgado de lo Social competente.

El INSS tiene un plazo de 11 días para resolver la disconformidad.

En caso de que el trabajador no respete el plazo de 4 días, deberá sustanciar la impugnación mediante el procedimiento ordinario, que supone la presentación de escrito de reclamación previa administrativa en el plazo de 11 días hábiles a contar a partir de la fecha de la emisión del alta (artículo 71.2 LRJS). Si en los siete días siguientes el INSS resuelve negativamente la reclamación, o bien se entiende rechazada por silencio administrativo al no obtener respuesta dentro de dicho plazo, se deberá impugnar judicialmente el alta en un plazo de 20 días hábiles tras el vencimiento del plazo: artículo 71.5 LRJS.

Mucho cuidado con la redacción de la reclamación administrativa previa, ya que la demanda no puede contener hechos ni peticiones distintas a las introducidas en ese escrito, a salvo de la concurrencia de hechos nuevos: artículo 72 LRJS.

Escrito de disconformidad. Efectos

Si presentamos el escrito de disconformidad en el plazo de 4 días naturales, los efectos de la incapacidad temporal se prorrogan durante la resolución del expediente y hasta un máximo de 11 días.

Se prorrogarán los efectos de la incapacidad temporal hasta los 18 días, en el supuesto de que el Servicio Público de Salud entienda que el alta es errónea y proceda a solicitar al INSS que reconsidere el alta.

Durante la prórroga de la incapacidad temporal no hay obligación de reincorporación y durante ese periodo se sigue percibiendo prestación (topes máximos de 11 o de 18 días).

El trabajador debe comunicar a la empresa el mismo día o el siguiente día hábil que ha procedido a impugnar el alta médica.

Una vez presentada la disconformidad, el Servicio Público de Salud de la Comunidad Autónoma (SPS) resolverá el expediente, adoptando una de las siguientes opciones:

1. Considera correcta el alta médica. En este caso, si el SPS considera correcta la emisión del alta médica, el trabajador se tendrá que reincorporar a su puesto de trabajo. Lo tendrá que hacer el siguiente día hábil tras recibir la resolución desestimatoria. Si lo considera oportuno, tendrá que seguir el procedimiento de impugnación judicial del alta por el trámite ordinario ya analizado.

2. El SPS puede solicitarle al INSS que reconsidere el alta. El INSS podrá reconsiderar el alta o mantenerla, introduciendo una motivación suficiente en el segundo caso.

Tercero- Alta posterior a los 365 días

El procedimiento a seguir es el indicado para la impugnación de las altas emitidas en los primeros 365 días de IT, por tanto, nos remitimos a lo ya expuesto.

Ahora bien, si la baja llega hasta los 545 días, la resolución del INSS suele rechazar la posibilidad de una incapacidad permanente, en consecuencia, es recomendable impugnar dicha denegación en la demanda que se interponga.

En caso de que se estime la demanda, el demandante tendrá derecho a que se le mantenga la situación de incapacidad temporal hasta la revisión del trabajador a los efectos de calificación del grado de incapacidad que corresponda (STS 01/03/2012, recurso 2265/2011).