Procedimiento de Determinación de Contingencia

Para que lo tengamos suficientemente claro, recordemos que el actor tiene la carga de la prueba del hecho constitutivo de la pretensión, esto es, que la causa de la baja deriva de la prestación de servicios laborales o profesionales. Y cumplir con ese deber probatorio en materia de contingencias suele ser bastante complicado en la práctica.

Este procedimiento consta de dos partes:

– Una vía administrativa,

que puede iniciar directamente la persona trabajadora, y cuyo procedimiento viene regulado principalmente en el artículo 6 del Real Decreto 1430/2009.

– Vía judicial,

una vez agotada la vía administrativa. La LRJS no regula específicamente este procedimiento.

– Disposición final tercera del RD 625/2014 que modifica el Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre, por el que se desarrolla reglamentariamente la Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia de Seguridad Social, en relación con la prestación de incapacidad temporal.

El procedimiento para la determinación de contingencias se puede llevar a cabo a partir de la fecha de emisión del parte de incapacidad temporal y el derecho a reclamar no se extingue hasta que hayan pasado cinco años desde su expedición.

Al realizarse la baja por contingencias comunes, el trabajador percibirá las prestaciones económicas que corresponden a un proceso de IT por enfermedad común, sin perjuicio que con posterioridad sea reconocida la enfermedad profesional o accidente laboral, en cuyo caso la Mutua deberá abonar al trabajador las diferencias económicas, y reintegrar, en su caso, las cantidades satisfechas por la Seguridad Social al trabajador, y la asistencia sanitaria prestada por el Servicio Público de Salud.

Transcribimos a continuación el contenido literal del artículo 6 del Real Decreto 1430/2009.

Artículo 6. Procedimiento administrativo de determinación de la contingencia causante de los procesos de incapacidad temporal.

El procedimiento para la determinación de la contingencia causante de los procesos de incapacidad temporal se podrá iniciar, a partir de la fecha de emisión del parte de baja médica:

a) De oficio, por propia iniciativa del Instituto Nacional de la Seguridad Social, o como consecuencia de petición motivada de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social, del servicio público de salud competente para gestionar la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, o a propuesta del Instituto Social de la Marina.

b) A instancia del trabajador o su representante legal.

c) A instancia de las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social o de las empresas colaboradoras, en aquellos asuntos que les afecten directamente.

Las solicitudes deberán ir acompañadas de toda la documentación necesaria para poder determinar la contingencia, incluidos, en su caso, los informes y pruebas médicas realizados.

2.El Instituto Nacional de la Seguridad Social comunicará la iniciación del procedimiento al servicio público de salud competente, a la mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social o a la empresa colaboradora, según corresponda, cuando el procedimiento no se hubiera iniciado a su instancia y en aquellos asuntos que les afecten, para que, en el plazo improrrogable de cuatro días hábiles, aporten los antecedentes relacionados con el caso de que dispongan e informen sobre la contingencia de la que consideran que deriva el proceso patológico y los motivos del mismo. También se dará traslado al trabajador de la iniciación del procedimiento, cuando esta no hubiera sido a instancia suya, comunicándole que dispone de un plazo de diez días hábiles para aportar la documentación y hacer las alegaciones que estime oportunas.

Asimismo, el Instituto Nacional de la Seguridad Social podrá solicitar los informes y realizar cuantas actuaciones considere necesarias para la determinación, conocimiento y comprobación de los datos en virtud de los cuales debe dictar resolución.

3.Cuando por el servicio público de salud se hubiera emitido parte de baja por contingencias comunes, se iniciará el abono de la prestación de incapacidad temporal que por estas corresponda hasta la fecha de resolución del procedimiento, sin perjuicio de que cuando la resolución determine el carácter profesional de la contingencia, la mutua que la cubra deba abonar al interesado la diferencia que resulte a su favor, y reintegrar tanto a la entidad gestora, en su caso, la prestación abonada a su cargo, mediante la compensación de las cuantías que procedan, como al servicio público de salud el coste de la asistencia sanitaria prestada. Asimismo, cuando la contingencia profesional estuviera a cargo de la entidad gestora, esta abonará al interesado las diferencias que le correspondan.

De igual modo se procederá cuando la resolución determine el carácter común de la contingencia, modificando la anterior calificación como profesional y su protección hubiera sido dispensada por una mutua. Esta deberá ser reintegrada por la entidad gestora y el servicio público de salud de los gastos generados por las prestaciones económicas y asistenciales hasta la cuantía que corresponda a dichas prestaciones en consideración a su carácter común. Asimismo, la mutua, cuando ambas contingencias fueran protegidas por la misma, realizará las correspondientes compensaciones en sus cuentas.4. El equipo de valoración de incapacidades emitirá un informe preceptivo, que elevará al director provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social, en el que se pronunciará sobre la contingencia que ha originado el proceso de dicha incapacidad.

4. Emitido el informe del equipo de valoración de incapacidades, el director provincial competente del Instituto Nacional de la Seguridad Social dictará la resolución que corresponda, en el plazo máximo de quince días hábiles a contar desde la aportación de la documentación por las partes interesadas, o del agotamiento de los plazos fijados para ello en el apartado 2 de este artículo.

En el ámbito de aplicación del Régimen Especial de Trabajadores del Mar, el informe preceptivo del correspondiente equipo de valoración de incapacidades será formulado ante el director provincial del Instituto Social de la Marina, para que este adopte la resolución que corresponda y proceda a su posterior notificación a las partes interesadas.

5. La resolución que se dicte deberá pronunciarse sobre los siguientes extremos:

a) Determinación de la contingencia, común o profesional, de la que derive la situación de incapacidad temporal y si el proceso es o no recaída de otro anterior.

b) Efectos que correspondan, en el proceso de incapacidad temporal, como consecuencia de la determinación de la contingencia causante, cuando coincidan en el tiempo dolencias derivadas de distintas contingencias.

c) Sujeto responsable de las prestaciones económicas y sanitarias.

6. La resolución será comunicada al interesado, a la empresa, a la mutua y al servicio público de salud. Las comunicaciones efectuadas entre las entidades gestoras, la mutua y la empresa se realizarán preferentemente por medios electrónicos, informáticos o telemáticos que permitan la mayor rapidez en la información.

7. Las resoluciones emitidas por la entidad gestora, en el ejercicio de las competencias establecidas en este artículo, podrán considerarse dictadas con los efectos atribuidos a la resolución de una reclamación previa, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 71 de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la jurisdicción social.

Sujetos Legitimados

El procedimiento para la determinación de la contingencia causante de los procesos de incapacidad temporal se podrá iniciar:

a) De oficio, por propia iniciativa del Instituto Nacional de la Seguridad Social, o como consecuencia de petición motivada de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social, del servicio público de salud competente para gestionar la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, o a propuesta del Instituto Social de la Marina.

b) A instancia del trabajador o su representante legal.

c) A instancia de las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social o de las empresas colaboradoras, en aquellos asuntos que les afecten directamente.

Documentación

Se debe cumplimentar un formulario, aportando la siguiente documentación:

– DNI, pasaporte o NIE

– Certificado de empresa donde consten las bases de cotización por contingencias profesionales

– Información sobre la cotización propiade los últimos meses

– Informe aportado por el empleador, donde figure la actividad del trabajador (horario, categoría profesional, etc.) y las circunstancias que se dieron en la fecha del posible accidente laboral, si lo ha habido.

– Otros documentos que se consideren relevantes, tales como informes médicos.

La presentación se puede realizar por Internet a través de la Sede Electrónica de la Seguridad Social, con certificado digital o con el sistema Cl@ve. Y si se va a realizar de forma presencial, debe pedirse cita al INSS para determinación de contingencias.

Procedimiento y plazos

Una vez presentada la solicitud y los documentos adjuntos, el INSS notificará al Servicio Público de Salud (SPS) o a la Mutua para que en el plazo improrrogable de cuatro días hábiles, aporten los antecedentes relacionados que dispongan sobre el caso e informen sobre la contingencia de la que consideran que deriva el proceso patológico y los motivos del mismo.

Además de la documentación presentada por el trabajador y la aportada por la Mutua o el SPS, el INSS puede solicitar más información o requerir al trabajador para que sea evaluado por la inspección médica.

De hecho, el equipo de valoración de incapacidades emitirá un informe preceptivo, que elevará al director provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social, en el que se pronunciará sobre la contingencia que ha originado el proceso de dicha incapacidad.

Si la solicitud no la realiza el trabajador, el procedimiento es idéntico, si bien al iniciarse el procedimiento, se le concederá un plazo de diez días hábiles para aporte la documentación o alegaciones que interesen a su derecho en la defensa de sus intereses.

Emitido el informe del equipo de valoración de incapacidades, el Instituto Nacional de la Seguridad Social dictará la resolución que corresponda, en el plazo máximo de quince días hábiles a contar desde la aportación de la documentación por las partes interesadas o desde que finaliza el plazo para aportarlas en el caso de que no lo hagan.

La resolución deberá contener los siguientes extremos:

1) Determinación de la contingencia, común o profesional, de la que derive la situación de incapacidad temporal y si el proceso es o no recaída de otro anterior.

2) Efectos que correspondan, en el proceso de incapacidad temporal, como consecuencia de la determinación de la contingencia causante, cuando coincidan en el tiempo dolencias derivadas de distintas contingencias.

3) Sujeto responsable de las prestaciones económicas y sanitarias.

La resolución será comunicada al interesado, a la empresa, a la Mutua y al SPS.

Si la resolución es favorable, se considerará como contingencia profesional desde el inicio de la baja y la Mutua estará obligada a ingresar al trabajador la diferencia que exista a su favor, desde el inicio de la baja laboral, como ya hemos adelantado al principio de este artículo.

Si no lo es, podemos acudir a la vía judicial presentando una demanda ante los juzgados de lo social en el plazo de 30 días hábiles, a contar desde el día que se notifica la resolución que pone fin a la vía administrativa.